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본인부담상한제는 소득과 보험료에 따라 다르지만, 병원비가 많이 발생한 해에는 수백만 원을 환급받을 수 있는 제도입니다.
특히 실손보험과 중복되지 않는 부분이 있으므로, 내가 몇 분위에 해당하는지 미리 확인해두면 훨씬 유리합니다.
본인부담상한제란 무엇일까?
✔️ 1년 동안 병원에서 지출한 본인 일부 부담금이 개인별 상한액을 초과하면,
그 초과분을 국민건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다.
✔️ 소득 및 보험료 수준에 따라 1분위~10분위까지 7개 구간으로 나뉘며, 구간별 상한액이 다릅니다.
예를 들어,
- 1분위는 연간 약 89만 원까지만 부담 → 초과분은 환급
- 10분위는 연간 826만 원까지 부담 → 초과분은 공단이 부담
사전급여 vs 사후환급
1) 사전급여
✔️같은 병원에서 진료비가 상한액을 초과하면 병원이 직접 공단에 청구
✔️환자는 초과 금액을 내지 않아도 됨
2) 사후환급
✔️여러 병·의원에서 발생한 본인부담금을 합산해 상한액을 초과한 경우
✔️공단이 환자 개인에게 초과분을 환급
신청 방법과 절차
✔️매년 8월 말, 전년도 의료비를 합산해 초과금 지급 대상자에게 안내문 발송
✔️신청 방법:
1) 온라인(국민건강보험공단 홈페이지👆), 유선 전화(📞1577-1000) , 방문 신청 가능
2) 본인 명의 계좌는 전화 신청 가능
3) 가족 명의 계좌 수령 시에는 가족관계증명서, 신분증 사본 등 추가 서류 필요
✔️최초 신청 후 지급동의계좌를 등록하면 다음 해부터는 자동 지급
[구비서류]
- 본인부담상한제 사후환급금 신청서식 모음(다운로드) 📜
유의 사항
✔️ 환급금은 변동될 수 있으며, 잘못 지급된 경우 환수될 수 있음
✔️ 비급여 진료(예: 임플란트, 상급병실료 등)는 해당되지 않음
✔️ 기초생활수급자 등 이미 국가 지원을 받은 경우 제외
✔️ 수진자가 사망한 경우 상속인이 환급 신청 가능
본인부담상한제와 실손보험 관계
✔️ 최근 대법원 판례에 따르면, 본인부담상한제 환급금은 실손보험 보상 대상에서 제외됩니다.
✔️ 즉, 환자가 실제로 부담하지 않은 금액(환급 예정 금액 포함)은 실손보험에서 보장되지 않습니다.
따라서 본인부담상한제 적용 금액과 실손보험 보장 범위를 반드시 구분해서 이해해야 합니다.
